문제지향식 의무기록
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작성일 22-11-02 19:08본문
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1) 초기 계획과 후속 계획의 기능
(1) 각 문제에 대한 진료 계획(진단적, 치료적, 교육적 계획)을 제시한다.
‘문제’는 현재까지 얻을 수 있는 모든 정보에 근거하여 합리적으로 판단할 수 있는 범위내에서 가장 높은 수준(at the highest level of refinement)으로 definition 되어야 한다.
의학적 ‘문제’를 definition 할 때에는 다음과 같은 네 단계가 있는데, 점차 높은 수준으로 definition 되어 가는 과정을 보여준다.
(3) 환자의 병록에서 진료대상이 되는 ‘문제’ 및 문제의 그 동안의 경과를 쉽게 파악할 수 있게 해주는 의무기록의 index 역할을 한다.
(2) 각 문제를 관리하는 의사의 판단 과정을 명료하게 보여준다.
3) ‘문제’의 설정
문제 목록은 POMR의 기본적인 참고 수단이므로 문title(제목)록을 작성할 때는 될 수 있는 대로 완전하게 작성하여야 하며, 목록을 변경할 때에도 가능한한 정확하게 하여야 한다.
(3) 각 문제에 대한 진료상의 결정과 실천에 관한 앞으로의 기록이 된다
2) 계획의 작성
각 문제에 …(투비컨티뉴드 )
,의약보건,레포트
순서
레포트/의약보건
pomr22 , 문제지향식 의무기록의약보건레포트 ,
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pomr22
문제지향식 의무기록
다.설명
(1) 각 환자의 건강상 결점을 종합적으로 관리할 수 있는 기준을 제시하는 참고목록(reference list)이 된다
(2) 과거 및 현재의 문제를 한꺼번에 관찰할 수 있고, 결점간의 상호관계를 쉽게 파악하는 데 도움을 준다.
(1) 증상 또는 이학적 소견
통증, 부종, 기침, 호흡곤란, 유방의 종괴 등
(2) 비정상적 검사 소견
혈액검사상의 이상 소견, 요검사상의 이상 소견, 심전도상의 이상 소견 등
(3) 생리학적 소견
만성 신부전, 신증후군, 울혈성 심부전 등
(4) 진단
고혈압성 신경화증, 막성 신병증, 죽상경화성 심질환 등
4. 계획(Plan)
각 ‘문제’에 대해 처음 어떤 조치를 취할 것인가를 요약하는 것이 ‘초기 계획(initial plan)`이다.
(4) 초기data(資料)에서 ‘문제’를 파악하여 최종적으로 definition 한 과정을 파악할 수 있게 해준다. 진료 방침이 바뀌면 계획도 바뀐다.